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Name und Anschrift
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Kontaktpersonen
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Ich leide unter einer Borderline-Störung
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ICD-Code
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| Somatische Diagnose |
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| Ich nehme zur Zeit folgende Medikamente |
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| Folgende Medikamente darf ich nicht nehmen |
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| Folgende Medikamente will ich nicht nehmen |
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| Mein behandelnder Arzt ist: |
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Ich habe zu betreuende Mitmenschen bzw. Haustiere
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Zur Vermeidung selbstverletzender Attacken helfen mir besonders gut:
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Bemerkungen des behandelnden Arztes:
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